С положением «О порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг в ООО "Зубная фея», а также с Правилами внутреннего распорядка для пациентов и посетителей ознакомлен (а) до подписания настоящего договора, обязуюсь исполнять.

Настоящим уведомлен(а), что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

_______________________________________________________________________	____________
(Ф.И.О.)	(подпись)
ДОГОВОР
возмездного оказания медицинских услуг. г. Кинель «______»_______________20_____г.

Общество с ограниченной ответственностью «Зубная фея» (свидетельство о государственной регистрации юридического лица: от 28.08.2014 г. серия 63 №005963367, ОГРН 1146350000609, выдано межрайонной ИФНС №4 по Самарской области), именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице генерального директора Кривобоковой А.С., действующего на основании Устава c одной стороны, и __________________________________________________________________________________________________________, «_____» _____________ ______ года рождения, именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, вместе именуемые, как стороны договора (далее – «Стороны»), заключили настоящий договор возмездного оказания медицинских услуг (далее – «Договор») о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Клиника обязуется по желанию и с согласия Пациента при наличии медицинских показаний оказать платные медицинские услуги (далее – «Услуги»), а Пациент – принять и оплатить оказанные услуги по прайсу (Прейскуранту) Клиники в соответствии с условиями настоящего Договора.

1.2. Перечень Услуг, предоставляемых в соответствии с Договором и стоимость этих услуг, указываются в Приложениях, являющихся неотъемлемой частью Договора. Приложениями к договору являются Смета (по форме Приложения № 1) и Акты (по форме Приложения № 2)

1.3. Сроки предоставления конкретных услуг, проведения лечения согласуются Сторонами исходя из общего соматического статуса Пациента, в соответствии со сроками указанными в клинических рекомендациях (протоколах ведения), его психоэмоционального состояния, наличия у него и врача свободного времени, с учетом графика работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, остроты клинической ситуации, наличия возможности и необходимого медицинского оборудования и оказываются до момента выполнения Клиникой обязательств по Договору и Приложениям к нему в полном объеме.

2. Условия предоставления Услуг:

2.1. Условием предоставления Услуг является заключение в письменной форме настоящего Договора Сторонами.

Пациент уведомлен, что на основании недостоверно предоставленных сведений ООО «Зубная фея» не имеет возможности произвести идентификацию Пациента, а Пациент утрачивает права, гарантированные ему на получение выписок и копий медицинской документации по запросу как самого Пациента, так и для предоставления в иные медицинские организации.

2.2. Услуги предоставляются на основании лицензии № ЛО-63-01-005400 (регистрационный номер лицензии ЛО41-01184-63/00339157) от 16.01.2020 г. на осуществление медицинской деятельности. Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации: при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической.

Услуги предоставляются по адресу: 446441, Самарская область, г. Кинель, пгт. Алексеевка, ул. Северная, дом 5-В, офис Н8

Лицензия выдана Министерством здравоохранения Самарской области, адрес: 443020, г. Самара, ул. Ленинская, 73, телефон: (846) 333-00-16.

2.3. Услуги предоставляются в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе Пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

2.4. Клиника уведомляет Пациента о возможности получения Услуг без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.5. Клиника уведомляет Пациента, что она не участвует в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.6. В случае, если при предоставлении Услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных Услуг, не предусмотренных Договором и Приложениями, Клиника обязана предупредить об этом Пациента. Без согласия Пациента Клиника не вправе предоставлять дополнительные Услуги на возмездной основе.

2.7. В случае, если при предоставлении Услуг потребуется оказание дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы.

2.8. Услуги предоставляются только при наличии информированного добровольного согласия Пациента.

2.9. Информация о режиме работы Клиники, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Клиники в соответствии с лицензией, прейскурант (перечень) Услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления Услуг и порядке их оплаты, а также сведения о специалистах Клиники, об уровне их профессионального образования и квалификации, а также иная установленная действующим законодательством Российской Федерации информация, размещается на сайте Клиники в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также на информационном стенде в помещении Клиники.

2.10. Все вопросы, не урегулированные настоящим Договором, решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Клиника обязуется:

3.1.1. Обеспечить соответствие Услуг требованиям и качеству, установленными действующим законодательством Российской Федерации.

Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом лечения и стоимостью услуг. При изменении плана лечения и стоимости услуг проинформировать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия или расторгнуть Договор по инициативе Потребителя при несогласии Пациента с рекомендациями врача, несоблюдение которых может повлечь негативные последствия для здоровья, уведомив Пациента о последствиях.

3.1.2. Обеспечить оказание Услуг в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

3.1.3. Соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах.

3.1.4. Вести медицинскую документацию в установленном порядке, обеспечивать ее учет и хранение.

3.1.5. Выдать Пациенту медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг бесплатно по требованию пациента или его законного представителя.

3.2. Пациент обязуется:

3.2.1. До оказания Услуги сообщить сведения об имеющихся у него заболеваниях, противопоказаниях к применению средств и препаратов, процедур, а также иную информацию, которая может повлиять на результат Услуги.

3.2.2. Заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять назначения медицинского персонала Клиники, соблюдать режим лечения и правила поведения в Клинике.

3.2.3. Немедленно извещать Клинику об изменениях в состоянии здоровья в процессе оказания Услуг и по его завершению.

3.2.4. Явиться в клинику за 10 минут до назначенного времени приема к врачу и уведомлять заблаговременно о невозможности планового посещения лечащего врача.

3.2.5. Своевременно принять и оплатить Услуги Клиники согласно Договору и Приложениям.

3.3. Клиника вправе:

3.3.1. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема, по согласованию с Пациентом, направить последнего к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации.

3.3.2. В случаях, установленных действующим законодательством, устанавливать и изменять гарантийные сроки.

3.3.3. Оказывать Услуги по настоящему Договору и Приложениям своими силами или направлять Пациента с его согласия в другие медицинские организации, привлекать для консультаций и лечения внешних специалистов для оказания дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.

3.3.4. Не приступать к оказанию новых Услуг, а начатые Услуги приостановить в случае неоплаты или несвоевременной оплаты Пациентом Услуг в соответствии с Договором и Приложениями, а также в случае, если Пациент настаивает на лечении, которое не соответствует действующим стандартам, требованиям к технологии, медицинским показаниям, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую Пациенту медицинскую услугу силами Клиники, при отказе Пациента от продолжения лечения, при несоблюдении пациентом врачебных рекомендаций и назначений, в том числе режима лечения.

Отсрочить или отменить оказание услуги (в том числе в день назначения) и изменить сроки оказания услуг в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний, так и по общему состоянию здоровья, в т. ч. наличия состояний и иных симптомов, при наличии которых врач вправе отложить прием: употребления психоактивного вещества и состояния опьянения, критические показатели давления, повышенная температура и др.

3.3.5. Изменять прейскурант (перечень) Услуг в одностороннем порядке, путем размещения на сайте Клиники, а также на информационном стенде.

3.3.6. Направлять сведения составляющие врачебную тайну на адрес электронной почты, указанный пациентом, если такой адрес электронной почты указан в реквизитах сторон.

3.4. Пациент имеет право:

3.4.1. На получение имеющейся информации в доступной для него форме о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, результатах проведенного лечения, об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, об используемых лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

3.4.2. На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, а также на отказ от медицинского вмешательства, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3.4.3. На выбор лечащего врача с учетом возможностей Клиники и согласия врача.

3.4.4. Расторгнуть Договор посредством предоставления письменного отказа от лечения при условии полной оплаты выполненных по Договору платных медицинских услуг и всех понесенных Клиникой затрат.

4. Оплата услуг

4.1. Оплата Услуг Клиники производится путем использования национальных платежных инструментов, а также наличных расчетов по выбору Пациента.

4.2. Пациент оплачивает Услугу после ее принятия. С согласия Пациента медицинские услуги по плану лечения могут быть оплачены в полном размере предоплатой или частично путем внесения аванса. При досрочном расторжении Договора делается перерасчет за фактически оказанные услуги и возврат остатка ранее внесенного аванса Пациенту наличными или на расчетный счет в банке. В случае применения условий скидки при расчете медицинских услуг, при досрочном расторжении, возврат остатка денежных средств производится Клиникой из расчета полной стоимости медицинских услуг без учета скидки.

4.3. На Услуги, по требованию Пациента или Клиники, составляется смета, которая является неотъемлемой частью Договора. В случае изменения стоимости, оказываемых Клиникой платных медицинских услуг в процессе лечения делается перерасчет и производится оплата услуг по Прейскуранту на момент оказания услуги с учетом этих изменений. Гарантия сохранения стоимости услуг по предварительному плану лечения сохраняется только при согласии Пациента на внесение предоплаты за предполагаемые по плану лечения услуги и оплате этих услуг авансом. Оказание дополнительных платных услуг оформляется в виде дополнительного соглашения к договору либо нового договора с указанием конкретных медицинских услуг и их стоимости.

4.4. После оказания Услуг, Пациенту выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных Услуг.

4.5. При досрочном расторжении Договора Клиника возвращает аванс Пациенту в течение 10 рабочих дней с момента расторжения договора с учетом оплаты фактически оказанных услуг и всех понесенных Клиникой затрат.

4.6. При неоплате Пациентом стоимости оказанных медицинских услуг без предварительного письменного согласования в дополнительном соглашении к Договору рассрочки оплаты с Клиникой, за каждый день просрочки со дня фактического оказания медицинских услуг, Пациент оплачивает пени в размере 1% стоимости неоплаченных медицинских услуг. Уплата пени не освобождает Пациента от оплаты оказанных услуг и в счет оплаты услуг не засчитывается.

5. Ответственность Сторон

5.1. Клиника несет ответственность перед Пациентом за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по вине Клиники в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Клиника освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по Договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

5.3. Клиника уведомляет Пациента о том, что при оказании медицинских услуг ожидаемый результат лечения, а тем более полное излечение, не может быть гарантировано. Успешность медицинских вмешательств оценивается путем статистических прогнозов на исходы различных заболеваний, о которых Пациенту сообщается в момент получения его Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, являющегося самостоятельным юридическим документом.

5.4. В случае нарушения обязательства по договору в виде неявки Пациента на прием без уведомления Исполнителя заблаговременно, Клиника вправе потребовать возмещения расходов в связи с отменой приема и последующая запись будет производиться с учетом графика работы ООО «Зубная фея», загруженности врача, целесообразности продолжения выполнения плана лечения с учетом его невыполнения Пациентом в нарушение обязанности, предусмотренной п. 3.2.2 настоящего Договора и п.3 ст. 27 Закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5.4. В случае возникновения разногласий между Клиникой и Пациентом, спор между Сторонами рассматривается в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6. Заключительные положения

6.1. Обработка персональных данных Пациента осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».

Подписывая настоящий Договор, Пациент наделяет Клинику правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, персональных данных и информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения конфиденциальности персональных данных и медицинской тайны.

6.2. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств.

6.3. Договор может быть изменен по соглашению Сторон путем составления дополнительного соглашения в письменной форме, подписанного уполномоченными на то представителями обеих Сторон.

6.4. Договор может быть расторгнут по взаимному соглашению Сторон или требованию одной из Сторон в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

6.5. Договор составлен в двух экземплярах по одному для каждой из Сторон. Оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.

7. Реквизиты и подписи Сторон

КЛИНИКА:	ПАЦИЕНТ:
Общество с ограниченной ответственностью «Зубная фея»	ФИО: ____________________________________________ ____________________________________________
ИНН/КПП 6350021463/635001001 ОГРН 1146350000609 Адрес: 446441, Самарская область г. Кинель, пгт. Алексеевка ул. Северная, дом 5В, офис Н8 Р/с 40702810254400001890 К/с 30101810200000000607 БИК 043601607 Электронная почта: Zubofej4@yandex.ru Тел. +79276056867 Сайт: Зубнаяфея63.рф	Паспорт ____________ ________________________ Выдан (когда) _______________________________ (кем) _______________________________________ Адрес места жительства: ______________________ ________________________________________________________________________________________ Телефон: ____________________________________________ Эл. Почта ____________________________________________
Ген. директор _____________________	Договор прочитан мною лично, условия договора и приложения к нему мне разъяснены и понятны.
М.П.	Подпись ________________________